2019年度 福岡県 相談支援従事者 初任者研修 申込フォーム
(サービス管理責任者又は児童発達支援管理責任者となる者用)

本研修の受講を希望される方は、以下のフォームに必要事項を記入し送信ください。
また、記載の諸注意事項について、必ずご確認いただきお申し込み下さい。

申込の前に必ずお読みください

  • 本研修はオンラインでの申し込み後に発行される「入力情報印刷ページ」より内容を印刷・捺印後し添付資料を添えて郵送頂くことで申し込みが完了いたします。当フォーム送信だけでは申し込みは完了いたしませんのでご注意ください。
  • 申し込みは必ず事業所ごとにまとめておこなってください。 可否決定通知は「現在勤務している事業所」宛におこないます。個人で申し込みをする場合は、現勤務先欄に自宅住所、連絡先を記入の上、裏面の理由書欄を記入してください。
  • 受講申込書及び受講者推薦において、空欄や提出する書類に虚偽の内容が認められた場合は、受講申し込みを取り消し、今後申し込みを受付けない場合がありますので、正確にご記入ください。
  • 定員を超えての申し込みがあった場合は、別紙1の「相談支援従事者初任者研修の受講者選定に係る優先順位について」に基づき、福岡県と協議の上、選考をおこないます。また、1事業所より複数名申し込みの場合は、人数上限を設ける場合がございますので、予めご了承くださいますようお願い申し上げます。
  • サービス管理責任者又は児童発達支援管理責任者として従事するためには、今回申し込む相談支援従事者初任者研修講義部分(2日間)に加え、別途実施されるサービス管理責任者又は児童発達支援管理責任者研修(基礎研修、実践研 修等)を受講する必要があります。

申込・入力についてのご注意

  • 英数文字は必ず半角にて入力ください。
  • 各記入項目は正確にご記入ください。記入内容に誤りがありますとお申込が正しく完了できない場合がございます。
  • 送信完了後に、ご入力されたメールアドレスに内容確認の自動返信メールが届きます。

受講申込について

受講を希望するコース

希望コース必須

受講者情報

お名前必須
 
フリガナ必須
 ※全角カナ
性別必須
生年月日必須
メールアドレス必須
勤務先名称必須
勤務先住所必須

※半角数字にて入力下さい(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市町村が入力されます。
※番地の入力忘れにご注意ください。
勤務先電話番号必須
※半角数字
勤務先のサービス種類必須
勤務先が対象としている
主な障がい者種別必須

その他

要件年数必須
サービス管理責任者、児童発達支援管理責任者の要件年数を2020年3月末時点で
※参考資料2「サービス管理責任者の要件」参照
就業予定時期必須
 年   月
※サービス管理責任者、児童発達管理責任者として就業する予定日を選択
備考

※障がい等により、特別な措置が必要な方はお知らせください。

※お名前・フリガナはフルネームでご記入ください(フリガナは全角カナ)。フルネームでのご入力がない場合は受付できません。
※機種依存文字・旧漢字体は文字化けの原因となりますのでご利用をお控えください。お名前等で旧漢字体をご入力の場合は備考欄に「はしごたか」「たつさき」「つちよし」等補足説明をお書き下さい。(修了証は手書きとなります)
※メールアドレスはPC用をご記入ください。携帯電話キャリアのアドレスは不可となります。

法人からの推薦について

次の者をサービス管理責任者又は児童発達支援管理責任者として従事させるため、標記研修を受講させたいので推薦します。

法人所在地

※半角数字にて入力下さい(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市町村が入力されます。

※番地の入力忘れにご注意ください。
法人名称
法人代表者
  役職:
法人担当者
 
法人電話番号
※半角数字
法人FAX番号
※半角数字
推薦を得られない場合の
理由書

※配置予定の法人により推薦を得られない場合はその理由を記入してください。
優先順位
番目 /  人中
※同一事業所で、全日程コース・演習コースに複数名申込の場合は、優先順位を選択してください。

※事業所推薦が受けられない場合は、その理由を必ず記載してください。例)すぐに従事予定はないが、今後の為に取得希望・・・など
※個人での申し込みの場合は優先順位が下位となります。(別紙1「相談支援従事者初任者研修の受講選定に係る優先順位について」参照)

申込前の自己チェック

お申込の前に以下を必ずご確認・ご了承ください。

  • 申込書の記入欄に必要事項を全て記入する※記入漏れがあった場合受付できない場合があります
  • 申込書を印刷して用意する ※送付は1枚目のみで結構です
  • 推薦欄に法人印を捺印する
  • 「同一事業所内」での優先順位を記入する
  • 申込み1名につき返信用封筒(A4サイズ、120円切手)を1枚添付する