令和元年度 熊本県サービス管理責任者及び児童発達支援管理責任者更新研修
申込フォーム

本研修の受講を希望される方は、以下のフォームに必要事項を記入し送信ください。
また、記載の諸注意事項について、必ずご確認いただきお申し込み下さい。

申込の前に必ずお読みください

  • 本研修はオンラインでの申し込み後に発行される「入力情報印刷ページ」より内容を印刷・捺印後、サービス管理責任者等研修の修了証書の写し(※複数分野受講している方は、一番初めに受講された分野の修了証書の写し)を添えて郵送頂くことで申し込みが完了いたします。
    当フォーム送信だけでは申し込みは完了いたしませんのでご注意ください。
  • 申し込みは必ず事業所ごとにまとめておこなってください。 個人で申し込みをする場合は、法人からの推薦欄の必須項目は「なし」又は「0」と入力してください。
  • 受講申込書及び受講者推薦において、空欄や提出する書類に虚偽の内容が認められた場合は、受講申し込みを取り消し、今後申し込みを受付けない場合がありますので、正確にご記入ください。
  • 定員を超えての申し込みがあった場合は、熊本県と協議の上、選考をおこないます。

申込・入力についてのご注意

  • 英数文字は必ず半角にて入力ください。
  • 各記入項目は正確にご記入ください。記入内容に誤りがありますとお申込が正しく完了できない場合がございます。
  • 送信完了後に、ご入力されたメールアドレスに内容確認の自動返信メールが届きます。

受講申込者情報

お名前必須
 
フリガナ必須
 ※全角カナ
生年月日必須
自宅住所必須

※半角数字にて入力下さい(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市町村が入力されます。
※番地の入力忘れにご注意ください。
電話番号必須
※半角数字
従事経験・従事状況必須





(※1)を選択した場合、配置予定時期及び現在の職種を記入してください
令和   年   月 ※半角数字
現在の職種:
(※2)を選択した場合、具体的状況を記入してください
実務経験年数必須
これまでのサービス管理責任者等としての実務経験
年  ヶ月
従事予定について必須
※修了証書が異なりますので、必ずどちらかを選択してください。
受講対象条件に関する事
サービス管理責任者等として配置するために必要な研修の受講歴をご記入ください。

相談支援従事者初任者研修
修了年度

サービス管理責任者研修(介護分野)
修了年度

サービス管理責任者研修(就労分野)
修了年度

サービス管理責任者研修(地域生活(知的・精神)分野)
修了年度

サービス管理責任者研修(地域生活(身体)分野)
修了年度

児童発達支援管理責任者研修(サービス管理責任者研修(児童分野)含む)
修了年度
研修受講にあたっての
配慮事項
※車椅子利用等、障がい等により特別な配慮が必要な方はお知らせください。
法人からの推薦の有無必須

※勤務事業所より推薦がある場合には、研修申込担当者による下記の入力も必須です。
メールアドレス必須

法人からの推薦について

熊本県サービス管理責任者及び児童発達支援管理責任者更新研修の受講者として上記の者を推薦いたします。
なお、申込内容について相違のないことを証明します。

設置主体(法人)名称必須
代表者役職名
代表者名
 
事業所名必須
事業所所在地必須

※半角数字にて入力下さい(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市町村が入力されます。

※番地の入力忘れにご注意ください。
事業所電話番号必須
※半角数字
※法人からの推薦がない場合は申込者と連絡がとれる電話番号を入力ください。
研修担当者
 
事業所FAX番号必須
※半角数字
※受講決定通知書等送付先をご記入ください。